WNIOSKODAWCA
…………………………………………..
…………………………………………..
………………………………………….
(imię i nazwisko/nazwa, adres, tel., adres e-mail) 

Bałtycki Teatr Dramatyczny im. Juliusza Słowackiego w Koszalinie
Plac Teatralny 1
75-729 Koszalin

WNIOSEK O UDOSTĘPNIENIE INFORMACJI PUBLICZNEJ
Na podstawie art. 2 ust. 1 ustawy o dostępie do informacji publicznej z dnia 6 września 2001 r. zwracam się z prośbą o udostępnienie informacji w następującym zakresie:
..................................................................................................................................................................
..................................................................................................................................................................
..................................................................................................................................................................
..................................................................................................................................................................
..................................................................................................................................................................
Jednocześnie, na podstawie art. 14 ust. 1 powołanej ustawy, wnoszę o udostępnienie mi powyższych informacji w następujący sposób*:

	przesłanie informacji pocztą elektroniczną na podany powyżej adres	
	przesłanie informacji w formie wydruku pocztą na podany powyżej adres	
	udostępnienie dokumentów do wglądu w urzędzie	
	inny sposób: …………………………………………………………………..	

	Wyrażam zgodę na przetwarzanie moich danych osobowych zawartych w niniejszym formularzu przez Bałtycki Teatr Dramatyczny im. Juliusza Słowackiego w Koszalinie, Plac Teatralny 1, 75-729 Koszalin w związku z postępowaniem z zakresu dostępu do informacji publicznej**	

.....................................................		........................................................
(miejscowość, data) 			 (podpis Wnioskodawcy)

Uwagi:
* proszę zakreślić właściwe pole krzyżykiem.
** proszę zakreślić pole krzyżykiem (dot. art. 6 ust. 1 lit. a rozporządzenia Parlamentu Europejskiego i Rady (UE) 2016/679 z 27 kwietnia 2016 r. w sprawie ochrony osób fizycznych w związku z przetwarzaniem danych osobowych i w sprawie swobodnego przepływu takich danych oraz uchylenia dyrektywy 95/46/WE (RODO). W przypadku niewyrażenia zgody Bałtycki Teatr Dramatyczny im. Juliusza Słowackiego w Koszalinie nie ma możliwości rozpatrzenia wniosku.
Urząd zastrzega prawo pobrania opłaty od informacji udostępnionych zgodnie z art. 15 ustawy o dostępie do informacji publicznej.

Klauzula informacyjna dot. przetwarzania danych osobowych:

Zgodnie z art. 13 ust. 1 i ust. 2 rozporządzenia Parlamentu Europejskiego i Rady (UE) 2016/679 z 27 kwietnia 2016 r. w sprawie ochrony osób fizycznych w związku z przetwarzaniem danych osobowych i w sprawie swobodnego przepływu takich danych oraz uchylenia dyrektywy 95/46/WE (RODO), informujemy:

Administratorem Pani / Pana danych osobowych będzie Bałtycki Teatr Dramatyczny im. Juliusza Słowackiego w Koszalinie, Plac Teatralny 1, 75-729 Koszalin.

Administrator wyznaczył Inspektora Ochrony Danych, z którym można skontaktować się poprzez:
•	kontakt pisemny, za pomocą poczty tradycyjnej na adres: Tomasz Ogonowski, Bałtycki Teatr Dramatyczny im. Juliusza Słowackiego w Koszalinie, Plac Teatralny 1, 75-729 Koszalin
•	kontakt e-mailowy pod adresem: e-mail: iodo@btd.koszalin.pl
•	kontakt telefoniczny: 94 342-20-58

Przetwarzanie Pani / Pana danych osobowych będzie się odbywać na podstawie art. 7 RODO, w celu prowadzenia postępowania z zakresu dostępu do informacji publicznej.

Posiada Pani / Pan prawo dostępu do treści swoich danych osobowych i prawo do ich sprostowania. Ma Pani / Pan prawo w dowolnym momencie wycofać zgodę. Wycofanie zgody nie wpływa na zgodność z prawem przetwarzania, którego dokonano na podstawie zgody przed jej wycofaniem.

Jednocześnie informujemy, że Pani / Pana dane będą archiwizowane zgodnie z regulacjami obowiązującymi w Bałtyckim Teatrze Dramatyczny im. Juliusza Słowackiego w Koszalinie.

Przysługuje Pani / Panu prawo wniesienia skargi do organu nadzorczego, jeśli Pani / Pana zdaniem, przetwarzanie Pani / Pana danych osobowych narusza przepisy unijnego rozporządzenia RODO.
Biuro Prezesa Urzędu Ochrony Danych Osobowych (PUODO)
Ul. Stawki 2, 00-193 Warszawa

Informujemy, iż Pani / Pana dane osobowe nie będą przekazywane żadnym zewnętrznym odbiorcom danych. Pani / Pana dane osobowe nie będą przetwarzane w sposób zautomatyzowany i nie będą profilowane.